Aanvraagformulier

  De velden met een rode achtergrond zijn verplicht om in te vullen.
Uw naam en voorletters
Geboortedatum
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon en/of mobiel
Fax
Beroep
Email
Vaarbewijs
  Bootgegevens
Bootgegevens
Merk
Bouwaard
Type
Bouwjaar
Stallingadres / ligplaats
Huidige waarde in Euro
Hoe lang bent u eigenaar van dit plezievaartuig
Aantal aantoonbare schadevrije jaren met bonus males verklaring
Was u tot nu toe elders verzekerd
Aantal schades laatste 5 jaar
Met een totaal bedrag van
Aantal casco schades (eigen schuld)
Aantal WA schades (vergoed aan derden)
Is uw vorige verzekering dor uw verzekeraar opgezegd?
Heeft u een vaste ligplaats
Lengte/Breedte/Diepgang
Bouwjaar motor
Soort boot
Soort voortstuwing
Soort brandstof
Type motor
Maximale snelheid
Aantal PKs
Vaargebied
Welke dekking wilt u Is uw keuze WA dan heeft u geen eigen risico
Welk eigen risico wil u
  Indien u ook uw volgboot wilt meeverzekeren,
vul dan de onderstaande gegevens in:
Volgboot type
Volgboot Lengte/Breedte/Diepgang
Volgboot type motor
Volgboot soort brandstof
Volgboot aantal PKs
Volgboot maximale snelheid
Huidige dagwaarde volgboot EUR
Volgboot ouwjaar
Trailer
Type trailer
Bedrag
  Wilt u ook de bootverzekering combineren
met de unieke doorlopende reisverzekering-
en verblijfverzekering, vul dan het volgende in:
Gezinssamenstelling
Gewenste dekking
Dekkingsgebied
Geld/cheques meeverzekeren
Indien ja, welk bedrag meeverzekeren
Annuleringsverzekering boven de standaard van EUR 454
Indien ja, welk bedrag
  Toelichting
Toelichting

 

questionmark Bij diverse onderwepen staat een vraagteken, klik hier op als uw nader uitleg wenst

 

Het formulier kunt u ook per fax verzenden naar 0183-632264.
  Tevens zijn wij gespecialiseerd in bootverzekeringen, voor informatie en/of aanvraag klik op de volgende link: Aquatravel